ご依頼（手続き支援希望）について

※ご依頼についてはお電話ではお受けしておりません。

　お手数ですが、以下のフォームからお申込み下さい。

・フォームに記載される事項は年金請求者ご本人様の情報です

・生年月日は西暦表記でお願いします

　例）１９８８年〇月△日

・住所は市区町村まででも構いません

　例）埼玉県〇〇市

・ご相談内容は以下をご記載頂けると助かります

　①年金請求が初めてか否か

　②対象となる傷病名称（障害名称）

　③対象となる傷病の初診日と医療機関名称（分かる場合）

　④ご依頼の理由